Mẫu số: 01/PHLP Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày 6/11/2013 của  Bộ Tài chính

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------

          TỜ KHAI PHÍ, LỆ PHÍ

(Dành cho tổ chức, cá nhân thu phí, lệ phí thuộc Ngân sách nhà nước)

[01] Kỳ tính thuế: Tháng.... năm …….....

[02]  Lần đầu   *              [03]  Bổ sung lần thứ  *

[04] Người nộp thuế :.............................................................................................................

[05] Mã số thuế: ......................................................................................................................

[06] Địa chỉ:                                                                                                                             

[07] Quận/huyện: ................... [08] Tỉnh/Thành phố: ........................................................

[09] Điện thoại: .....................  [10] Fax: .................. [11] Email: ......................................                                             

[12] Đại lý thuế (nếu có) :.....................................................................................................

[13] Mã số thuế: ......................................................................................................................                                             

[14] Địa chỉ:                                                                                                                             

[15] Quận/huyện: ................... [16] Tỉnh/Thành phố: ........................................................

[17] Điện thoại: .....................  [18] Fax: .................. [19] Email: ......................................

[20] Hợp đồng đại lý thuế, số:...................................ngày....................................................

Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.