[04] Tên người nộp thuế:

[05] Mã số thuế:

[06] Địa chỉ: 

[07] Điện thoại:                         [08] Fax:                   [09] Email:    

[10] Đại lý thuế (nếu có) :

[11] Mã số thuế:

[12] Địa chỉ:   

[13] Quận/huyện:                 [14] Tỉnh/Thành phố:  

[15] Điện thoại:                [16] Fax:                     [17] Email:  .

[18] Hợp đồng đại lý thuế, số:                          ngày ..          

1. Văn bản của cấp có thẩm quyền về việc cho thuê đất, thuê mặt nước (hoặc chuyển từ giao đất sang cho thuê đất, gia hạn cho thuê đất, thuê mặt nước...):   

1.1. Quyết định số ............ ngày .....    tháng ....    năm .....   của ........

1.2. Hợp đồng thuê đất, thuê mặt nước số:  …….. ngày ........ tháng ...... năm ......

 2. Đặc điểm đất/mặt nước thuê:

2.1. Địa chỉ thửa đất/mặt nước thuê:

2.2.Vị trí thửa đất/mặt nước

2.3. Mục đích sử dụng:

2.4. Diện tích:

2.5. Thời điểm được thuê đất ( theo ngày ghi trên quyết định cho thuê đất, thuê mặt nước của cơ quan nhà nước có thẩm quyền):……………….

Ngày được bàn giao sử dụng: ………..    (áp dụng trong trường hợp ngày ghi trên quyết định cho thuê đất, mặt nước khác với ngày được bàn giao sử dụng)

3. Diện tích đất, mặt nước phải nộp tiền thuê(m²) :

3.1. Đất/mặt nước dùng cho sản xuất kinh doanh phi nông nghiệp:

3.2. Đất xây dựng nhà ở, cơ sở hạ tầng để cho thuê:

3.3. Đất xây dựng khu công nghiệp, cụm công nghiệp, làng nghề:

3.4. Đất/ mặt nước sử dụng vào mục đích sản xuất nông nghiệp, nuôi trồng thuỷ sản

3.5.  Đất/mặt nước dùng vào mục đích khác

4. Thời gian thuê :

 5. Các khoản tiền được giảm trừ tiền thuê đất, mặt nước (nếu có):

5.1. Số tiền thực tế bồi thường, hỗ trợ về đất: ............................... đồng

5.2. Số tiền sử dụng đất đã nộp trước (nếu có): ..............................đồng

5.3. Đối tượng được miễn, giảm tiền thuê đất (lý do được miễn, giảm):

6. Hình thức nộp tiền thuê đất:

6.1. Nộp một lần cho cả thời gian thuê: *

6.2. Nộp hàng năm:                                *

7. Hồ sơ, chứng từ kèm theo chứng minh thuộc đối tượng được trừ hoặc miễn, giảm tiền thuê đất (nếu bản sao thì phải có công chứng nhà nước):

         Tôi xin cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu kê khai./.