Mẫu số 01b ban hành kèm theo Nghị định 13/2018/NĐ-CP về hướng dẫn Luật tiếp cận thông tin

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….., ngày….tháng…..năm……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

(Dành cho công dân yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp)

Kính gửi:………………………………………………………………………

1. Tên tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp:…………………………………………………

2. Người đại diện của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp¹: ……………………………..

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu………………………………………..

cấp ngày ………../………. /………. tại……………………………………………….

4. Địa chỉ trụ sở của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp: …………………………………

5. Số điện thoại²……………..; Fax……………….; E-mail: …………………………

6. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:…………………………………………

7. Mục đích yêu cầu cung cấp thông tin: ………………………………………………

8. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

9. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu: …………………………………

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:………………………………………….

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận):……………………………………………

□ Fax (ghi rõ số fax): ……………………………………………………………………

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ………………………………………

□ Hình thức khác (ghi rõ): ……………………………………………………………….

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện):…………………

_______________

¹ Theo quy định của Bộ luật dân sự về người đại diện của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

² Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện yêu cầu cung cấp thông tin.

³ Người đại diện ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp đó.