Mẫu số 02 (Ban hành kèm theo Thông tư số: 47/2014/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------

…………....., ngày........ tháng........ năm 20….

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM ĐỐI VỚI CƠ SỞ KINH DOANH DỊCH VỤ ĂN UỐNG

Thực hiện Quyết định số ………….……, ngày…….. tháng…… năm...................................

của ....................................................................................................................................................

Hôm nay, ngày ……tháng…. năm 20………, Đoàn thẩm định gồm có:

1...............................................................................................  Trưởng đoàn

2................................................................................................ Thư ký

3................................................................................................ Thành viên

4................................................................................................ Thành viên

5................................................................................................ Thành viên

tiến hành thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm tại cơ sở:.....................................................           

Địa chỉ:.............................................................................................................................................

Loại hình kinh doanh:....................................................................................................................

Điện thoại..............................................Fax:................................................................................

Đại diện cơ sở:

1.........................................................................................................................................................

2.........................................................................................................................................................

 

KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

A. Đối chiếu với hồ sơ gốc

1. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh:

1. [    ] Phù hợp                     2. [   ] Không phù hợp

2. Giấy xác nhận sức khoẻ:

Số lượng đăng ký:……….  Số lượng thực tế:.............................................................................

3. Xét nghiệm phân (nếu thuộc đối tượng phải XN):..................................................................

4. Giấy xác nhận kiến thức về ATTP: Số đăng ký……… Số thực tế......................................

B. Thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm

I. Điều kiện về địa điểm, cơ sở vật chất

1. Tổng diện tích mặt bằng cơ sở:.................................................................................................

2. Diện tích khu vực kinh doanh dịch vụ ăn uống:.....................................................................

3. Địa điểm, môi trường:................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

4. Thiết kế, bố trí cơ sở:

a) Phù hợp với quy mô kinh doanh:.............................................................................................

b) Nguyên tắc một chiều:...............................................................................................................

c) Cách biệt giữa các khu vực: .....................................................................................................

d) Kho/khu vực lưu giữ nguyên liệu:...........................................................................................

...........................................................................................................................................................

đ) Khu vực sơ chế:..........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
e) Khu vực nấu ăn:............................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
g) Khu vực bảo quản, nơi ăn uống:...................................................................................................

...........................................................................................................................................................

h) Cống rãnh thoát nước: ..............................................................................................................

i) Khu vực rửa tay:..........................................................................................................................

- Nước rửa tay:................................................................................................................................

- Chất sát trùng:...............................................................................................................................

j) Khu vực thay bảo hộ lao động:..................................................................................................

k) Khu vực thu gom, xử lý chất thải: ...........................................................................................

l) Nhà vệ sinh:.................................................................................................................................

5. Kết cấu cơ sở:

a) Độ vững chắc:.............................................................................................................................

b) Trần, tường, nền nhà:.................................................................................................................

6. Hệ thống thông gió:....................................................................................................................

7. Hệ thống chiếu sáng:..................................................................................................................

8. Nguồn nước sạch:.......................................................................................................................

a) Nước dùng để chế biến thực phẩm:..........................................................................................

b) Nước đá sử dụng trong ăn uống/bảo quản thực phẩm:..........................................................

...........................................................................................................................................................

c) Nước vệ sinh cơ sở, trang thiết bị dung cụ:.............................................................................

9. Nguồn gốc nguyên liệu/phụ gia thực phẩm:...........................................................................

...........................................................................................................................................................

10. Sổ sách, ghi chép kiểm thực ba bước:....................................................................................

...........................................................................................................................................................

11. Phương tiện rửa và khử trùng tay:..........................................................................................

II. Điều kiện về trang thiết bị, dụng cụ

1. Thiết bị, dụng cụ bảo quản nguyên liệu, thực phẩm:.............................................................

2. Dụng cụ chế biến thức ăn sống/chín:.......................................................................................

3. Dụng cụ ăn uống:........................................................................................................................

4. Dụng cụ chứa đựng/bày bán thức ăn:.......................................................................................

5. Trang thiết bị vận chuyển thức ăn:...........................................................................................

6. Dụng cụ lưu, bảo quản mẫu thức ăn, sổ ghi chép:...................................................................

7. Thiết bị phòng chống côn trùng và động vật gây hại:............................................................

8. Các trang thiết bị khác liên quan:.............................................................................................

III. Điều kiện đối với người kinh doanh dịch vụ ăn uống

a) Găng tay/trang phục bảo hộ:.....................................................................................................

b) Vệ sinh cá nhân (bàn tay, móng tay):......................................................................................

c) Thực hành các yêu cầu về an toàn thực phẩm trong chế biến thực phẩm:..........................

...........................................................................................................................................................

IV. Đánh giá và kết luận

1. Đánh giá:

a) Điều kiện về địa điểm, cơ sở vật chất:

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

b)  Điều kiện trang thiết bị dụng cụ:

 ..........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

c) Điều kiện con người:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

2. Kết luận

...........................................................................................................................................................

Đạt	□
Không đạt	□
Chờ hoàn thiện	□
Thời hạn hoàn thiện:	□ ngày kể từ ngày thẩm định.

Nếu quá thời hạn này, cơ quan thẩm định không nhận được báo cáo hoàn thiện của cơ sở thì cơ sở được coi là không đạt và phải thực hiện lại quy trình đề nghị thẩm định như ban đầu.

 

Biên bản kết thúc lúc: .........giờ ....... phút ngày ....... tháng....... năm ..............

và lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau. Một bản do cơ quan thẩm định giữ và một bản do chủ cơ sở giữ.

 

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG ĐOÀN THẨM ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên)