|
|
Mẫu số 03 (Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ) |
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC, DƯỢC CHẤT TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC SỬ DỤNG ĐỂ SẢN XUẤT THUỐC XUẤT KHẨU
|
TT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Thông tin về thuốc xuất khẩu |
Số nguyên liệu sử dụng sản xuất |
Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)* |
Tổng số nguyên liệu sử dụng |
Số lượng tồn kho kỳ trước tính đến:…. (ngày, tháng, năm) |
Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ:…. (ngày, tháng, năm) |
Tồn kho cuối kỳ tính đến:…. (ngày, tháng, năm) |
|||
|
Tên thuốc xuất khẩu |
Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất |
|||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) = (8)+ (9) |
(11) |
(12) |
(13) = (11) + (12)-(10) |
|
1. |
(Tên nguyên liệu 1) |
|
(Tên thuốc 1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tên thuốc 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
2. |
(Tên nguyên liệu 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Nếu có, phải báo cáo chi tiết
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN |
