Mẫu số 03 ban hành kèm Thông tư 45/2016/TT-BTNMT quy định về đề án thăm dò khoáng sản, đóng cửa mỏ khoáng sản và mẫu báo cáo kết quả hoạt động khoáng sản
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Địa danh, ngày... tháng... năm...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN
Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường
(Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố………..)
(Tên tổ chức, cá nhân) ..............................................................................................................
Trụ sở tại: …………………….. Điện thoại:…………………… Fax:................................
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số... ngày... tháng... năm....do... (tên cơ quan) cấp; hoặc Giấy phép đầu tư số.... ngày.... tháng.... năm... do ... (Cơ quan cấp giấy phép đầu tư) cấp/Quyết định thành lập văn phòng đại diện số .... ngày ... tháng ... năm ... do ...(cơ quan quyết định thành lập văn phòng đại diện) cấp (đối với doanh nghiệp nước ngoài).
Đề nghị được thăm dò khoáng sản (tên khoáng sản)…………….tại xã………..,huyện………… tỉnh ..................................................................................................................................................... ;
Diện tích thăm dò: ……………….ha (km2), được giới hạn bởi các điểm góc……………… có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực thăm dò khoáng sản kèm theo Đơn này.
Chiều sâu thăm dò: từ mức ... m đến mức ... m (nếu thấy cần thiết).
Thời gian thăm dò: …………. tháng (năm), kể từ ngày được cấp Giấy phép.
Hợp đồng kinh tế kỹ thuật số ………., ngày ….. tháng...năm... với ... (tên tổ chức lập đề án thăm dò) (trong trường hợp chủ đầu tư không có đủ điều kiện hành nghề thăm dò khoáng sản).
Mục đích sử dụng khoáng sản: ........................................................................................
Đối với trường hợp đề nghị cấp phép thăm dò nước khoáng, nước nóng thiên nhiên cần bổ sung thông tin về công trình thăm dò theo các thông số:
|
Số hiệu |
C.sâu |
Tọa độ |
Ghi chú |
|
GK |
(m) |
X Y |
|
(Tên tổ chức, cá nhân) ………………. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
|
|
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN LÀM ĐƠN |
