Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định 13/2018/NĐ-CP về hướng dẫn Luật tiếp cận thông tin
TÊN CƠ QUAN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số:……../……… |
…………, ngày………… tháng…….. năm……… |
PHIẾU GIẢI QUYẾT YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
Kính gửi:………………………………………………………………………………
Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin: ……………………………………
Nhận được đề nghị của Ông/Bà2: …………………………………………………….
Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu………………………………………
cấp ngày…… /…….. / tại ……………………………………………………………
Nơi cư trú:………………………………………………………………………………
Số điện thoại:…………………….. Fax…………………… Email: …………………
Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu: ……………………………………………
Cơ quan/Đơn vị đầu mối cung cấp thông tin thông báo về việc cung cấp thông tin do Ông/Bà yêu cầu như sau:
Hình thức cung cấp thông tin: ………………………………………………………
Địa điểm cung cấp thông tin (trong trường hợp cung cấp thông tin tại trụ sở cơ quan cung cấp thông tin): ……………………………………………………………
Chi phí cung cấp thông tin (nếu có): ………………………………………………
Phương thức thanh toán (nếu có): ……………………………………………………
Thời hạn thanh toán (nếu có): …………………………………………………………
Ngày cung cấp thông tin:………………………………………………………………
|
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN/ĐƠN VỊ ĐẦU MỐI CUNG CẤP THÔNG TIN |
_______________
1 Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối.
2 Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.
3 Trường hợp đơn vị đầu mối cung cấp thông tin không có con dấu riêng thì sử dụng con dấu của cơ quan cung cấp thông tin.