BIÊN BẢN

Về việc thi hành quyết định áp dụng

 biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc 

Vào hồi .......giờ...... ngày.........tháng..........năm..........…tại .....................................

............................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

1. Ông (bà):...............................................chức vụ:...................................................

Đơn vị.................................................................................................................................

2. Ông (bà):.............................................. chức vụ:...................................................

Đơn vị .............……….......................................................................................................

3. Ông (bà):.............................................. chức vụ:...................................................

Đơn vị.............………........................................................................................................

Đại diện UBND (cấp xã): 

Ông (bà):....................................................................................................................

Với sự chứng kiến của:

1. Ông (bà) ………….................................................................................................

2. Ông (bà)…..............................................................................................................

Đã tiến hành lập biên bản về việc thi hành ⁽⁴⁾ ……. ......................... về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc đối với người có lai lịch như sau:

Họ tên:..................................; giới tính:……….; tên gọi khác:...........................................

Sinh ngày........tháng........năm.........tại:................................................................................

CMND số:..........................; ngày cấp:.....................; nơi cấp:............................………....

Quê quán:............................................................................................................................

Nơi thường trú:...............................................................................................….........................

Chỗ ở hiện nay:...................................................................................................................

Dân tộc:..............................; tôn giáo:........................; trình độ học vấn..............................

Nghề nghiệp:...............................................................; nơi làm việc:.................................

…………….........................................................................................................................

        Tình trạng sức khỏe của người phải chấp hành quyết định (trong đó cần ghi rõ có nghiện ma tuý hay không):

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Thái độ (hoặc ý kiến) của người phải chấp hành quyết định:

.............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Những vấn đề khác có liên quan trong khi lập biên bản và tổ chức thi hành quyết định (nếu có):

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Biên bản được lập thành hai bản có nội dung và giá trị như nhau. Một bản lưu tại ⁽²⁾  ..................................................................................., một bản gửi kèm theo hồ sơ của người có lai lịch nêu trên.

Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung của biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản.

-Lưu: ⁽²⁾................, hồ sơ.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chủ quản;

(2) Tên cơ quan thi hành quyết định;

(3) Tên viết tắt của cơ quan lập biên bản;

(4) Số, ngày, tháng, năm Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào CSGDBB.