Mẫu số 04 - ban hành kèm theo Nghị định số 09/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2018 của Chính phủ

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP LẬP CƠ SỞ BÁN LẺ SỐ...

Kính gửi: Sở Công Thương tỉnh/thành phố………………………

I. Thông tin về doanh nghiệp

Tên doanh nghiệp: ..............................................................................................................

Mã số doanh nghiệp: ..........................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính: ...........................................................................................................

Điện thoại:……………………….Fax: ……………..Email: …………….Website: .................

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp: .............................................................

Giấy phép kinh doanh hoạt động mua bán hàng hóa và các hoạt động liên quan trực tiếp đến mua bán hàng hóa số... do... cấp lần đầu ngày... tháng... năm...; cấp đăng ký thay đổi lần¹ ... ngày...tháng...năm....

Các cơ sở bán lẻ đã lập trên phạm vi toàn quốc²: ..............................................................

II. Đề nghị cấp Giấy phép lập cơ sở bán lẻ số....với nội dung như sau:

1. Tên cơ sở bán lẻ: ............................................................................................................

2. Địa chỉ cơ sở bán lẻ: .......................................................................................................

3. Loại hình cơ sở bán lẻ: ...................................................................................................

4. Quy mô cơ sở bán lẻ, gồm:

- Tổng diện tích đất sử dụng cho dự án lập cơ sở bán lẻ (nếu có): ... m²

- Tổng diện tích sàn xây dựng (nếu có): ...m², trong đó:

+ Diện tích bán hàng: ... m²

+ Diện tích kinh doanh dịch vụ (nếu có): ...m²

5. Hàng hóa phân phối tại cơ sở bán lẻ: ............................................................................

6. Thời hạn hoạt động của cơ sở bán lẻ: ...........................................................................

7. Các đề xuất khác (nếu có): ............................................................................................

III. Doanh nghiệp cam kết

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác và trung thực của nội dung Đơn và Hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép lập cơ sở bán lẻ.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật Việt Nam, quy định của Giấy phép kinh doanh, Giấy phép lập cơ sở bán lẻ và các văn bản của cơ quan có thẩm quyền./.

_______________

¹ Ghi đăng ký thay đổi lần gần nhất.

² Lập phụ lục theo tỉnh/thành phố nêu các nội dung: số thứ tự; tên cơ sở bán lẻ; số, ngày, tháng, năm của Giấy phép lập cơ sở bán lẻ; địa chỉ của cơ sở bán lẻ