|
|
Mẫu số 01 (Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ) |
|
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC PHÓNG XẠ, THUỐC TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC; THUỐC ĐỘC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu: ................................................................................................................................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................................................................................
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc sau để ……………(1)………theo quy định tại Điều ....(2)…… Nghị định số …………./2017/NĐ-CP ngày ... ………………..
|
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ |
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt (3) |
Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt (4) |
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng): ................................................................................................................................................................................
□ Cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp CPP (hoặc FSC) cho thuốc tại khoản số ............(5)
|
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN |
(1) Điền mục đích xuất khẩu phù hợp:
- Vì mục đích thương mại.
- Tham gia trưng bày tại triển lãm, hội chợ.
- Thử lâm sàng, thử tương đương sinh học, đánh giá sinh khả dụng, làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu khoa học, làm mẫu đăng ký.
(2) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức xuất khẩu.
(3) Đối với thuốc chứa dược liệu độc ghi tên dược liệu, bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế.
(4) Dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực, nguyên liệu độc làm thuốc tính ra gam. Thuốc phóng xạ ghi tổng hoạt độ phóng xạ.
(5) Bộ Y tế chỉ cấp CPP hoặc FSC nếu cơ sở có chọn nội dung này. Cơ sở cần ghi rõ đề nghị cấp CPP hay FSC. Trường hợp theo yêu cầu của nước nhập khẩu, có thể xác nhận thêm các nội dung so với CPP mẫu và FSC mẫu.
