Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định 13/2018/NĐ-CP về hướng dẫn Luật tiếp cận thông tin
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….., ngày….tháng…..năm……
VĂN BẢN CHẤP THUẬN 1
Tên tôi là: …………………………………………………………………………….
Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ………………………………………. cấp ngày ………./ ………../………. tại ……………………………………………
Nơi cư trú:………………………………………………………………………………
Số điện thoại:……………….. Fax…………….. Email:……………………………..
Là chủ sở hữu bí mật kinh doanh/Là chủ sở hữu thông tin liên quan đến bí mật đời sống riêng tư, bí mật cá nhân/Là thành viên của gia đình có thông tin liên quan tại văn bản/hồ sơ/tài liệu:………
Đồng ý để Ông/Bà:……………………………………………………………………
Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu…………………………………………………………... cấp ngày……… /………. / tại ……………………………………………
Nơi cư trú:………………………………………………………………………………
Số điện thoại:…………………… Email: …………………………………………….
Được tiếp cận thông tin……………………………………………. tại văn bản/hồ sơ/tài liệu nêu trên.
|
XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ |
NGƯỜI CHẤP THUẬN |
Ghi chú:
1. Trường hợp văn bản chấp thuận của tổ chức, doanh nghiệp thì người đại diện ký, đóng dấu của tổ chức, doanh nghiệp đó mà không cần xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã.
2. Cơ quan cung cấp thông tin có thể tách thành 03 mẫu văn bản chấp thuận tương ứng với từng trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện.
_______________
1 Dành cho trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện theo quy định tại Điều 7 Luật tiếp cận thông tin.