|
|
Mẫu số 05 - Kèm theo Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ |
BẢN KHAI BÁO HÓA CHẤT NHẬP KHẨU QUA CỔNG THÔNG TIN MỘT CỬA QUỐC GIA
|
1. Tên tổ chức, cá nhân: |
|||||||||||
|
2. Mã số doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh: |
|||||||||||
|
3. Địa chỉ trụ sở chính: |
|||||||||||
|
4. Điện thoại |
|
|
Fax |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Loại hình hoạt động: |
Sản xuất □; |
|
Kinh doanh □; |
Sử dụng □; |
|
||||||
|
6. Địa chỉ hoạt động: |
Sản xuất □; |
|
Kinh doanh □; |
Sử dụng □; |
|
||||||
|
7. Cửa khẩu nhập khẩu hóa chất: |
|||||||||||
|
8. Thông tin hóa chất nhâp khẩu |
|||||||||||
|
STT |
Tên thương mại |
Trạng thái vật lý |
Thông tin hóa chất/tên thành phần |
Mã số HS |
Khối lượng nhập khẩu (kg/tấn/lít) |
Xếp loại nguy hiểm |
Mục đích nhập khẩu |
Xuất xứ |
|||
|
Tên Hóa chất |
Mã số CAS |
Công thức hóa học |
Hàm lượng |
||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Số hóa đơn (invoice): |
|
|
Ngày ký hóa đơn: |
|
|
|
|
||||
|
10. Công ty xuất khẩu: |
|
|
Quốc gia: |
|
|
|
|
|
|||
|
11. Tệp invoice đính kèm: |
|||||||||||
|
12. Tệp phiếu an toàn hóa chất đính kèm: |
|||||||||||
|
13. Thông tin khác - Họ tên người đại diện |
|
|
Chức vụ |
|
|
|
|
|
|
||
|
- Họ tên người phụ trách khai báo |
Số điện thoại liên hệ: |
|
|
|
|
||||||
