|
|
Mẫu số 05/CSGDBB ban hành kèm theo Thông tư số 39/2014/TT-BCA ngày 12 tháng 9 năm 2014 |
|
(1)........................................... (2)........................................... Số: ………../BB-(3)……... |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
................., ngày ........ tháng.........năm .......... |
BIÊN BẢN
Về việc(4) ……………………..…………… bỏ trốn
Hôm nay, hồi……..giờ……. ngày……tháng…..năm……tại:………..…………...
Chúng tôi gồm:
1. …………………………………Cấp bậc/chức vụ:…………………………..….
Đơn vị:……………………………………………………………………………….…...
2. …………………………………Cấp bậc/chức vụ:……………………..….........
Đơn vị:………………………………………………………………...………………....
Với sự chứng kiến của: (họ tên, địa chỉ, chức vụ, số CMND)
1. ……………………………………………………………………………………
2. (5)………………………………………………………………………………….
Đã tiến hành lập biên bản về việc (4)…...………………….…………bỏ trốn thi hành quyết định đưa vào CSGDBB đối với người có lai lịch như sau:
Họ tên:..................................; giới tính:……….; tên gọi khác:............................................
Sinh ngày......../........./..........; quê quán:...............................................................................
CMND số:............................; ngày cấp:................; nơi cấp:................................................
Nơi thường trú:.....................................................................................................................
Chỗ ở khác:..........................................................................................................................
Dân tộc:........................; tôn giáo:..............................; trình độ học vấn:............................
Nghề nghiệp:..............................................................; nơi làm việc:...................................
…………………………………………………………………………………………….
Đã có Quyết định đưa vào CSGDBB (6)..............................................................................
…………………………..…; thời hạn chấp hành………..tháng.
Đã bỏ trốn hồi…..giờ…… ngày….tháng…..năm……trong trường hợp (7)……………...
……………...………………………………………………………………………..……
Biên bản kết thúc vào hồi……giờ…… cùng ngày, được lập thành….bản, gồm….. trang, có nội dung và giá trị như nhau. Biên bản đã được đọc lại cho những người có mặt cùng nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây.
|
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên) |
-Lưu:…………..
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan chủ quản;
(2) Tên cơ quan lập biên bản;
(3) Tên viết tắt của cơ quan lập biên bản;
(4) Đối tượng, người hoặc trại viên;
(5) Đại diện chính quyền địa phương, người, tổ chức được giao quản lý người bị xem xét
áp dụng biện pháp đưa vào CSGDBB (trường hợp bỏ trốn trước khi đưa vào CSGDBB);
(6) Số, ngày, tháng, năm Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào CSGDBB;
(7) Đang bị tạm giữ, đang trên đường đến CSGDBB, tại CSGDBB .v.v..
