……..……..¹
---------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:……../PTN-……²

…….……….³, ngày …… tháng …… năm 20……

1

Đơn đề nghị cấp mới, cấp lại giấy chứng nhận

□

2

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn

□

3

Bảng kê khai nhân sự phòng xét nghiệm

□

4

Bảng kê khai trang thiết bị phòng xét nghiệm

□

5

Sơ đồ mặt bằng của phòng xét nghiệm

□

6

Giấy tờ chứng minh việc thành lập và hoạt động của cơ sở có phòng xét nghiệm.

□

7

Sơ đồ hệ thống xử lý nước thải

□

8

Kết quả xét nghiệm nước thải

□

9

Bản mô tả quy cách chất liệu của vật liệu thiết kế đối với từng loại cửa ra vào và cửa sổ

□

10

Bản mô tả quy cách chất liệu của vật liệu thiết kế đối với từng loại thiết bị sử dụng trong hệ thống điện và hệ thống nước

□

11

Bản thiết kế hệ thống xử lý chất thải lỏng bằng hóa chất và kết quả xét nghiệm đạt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường

□

12

Bản thiết kế kèm theo bản mô tả quy cách chất lượng của vật liệu thiết kế đối với từng loại thiết bị sử dụng trong hệ thống thông khí

□

13

Bản báo cáo những thay đổi (trong trường hợp xin cấp lại)

□

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:….

ngày.... tháng …..năm …….

Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:….

ngày…. tháng …..năm …….

Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:….

ngày.... tháng .... năm ……..

Ký nhận

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)