Mẫu số 09 ban hành kèm Thông tư 45/2016/TT-BTNMT quy định về đề án thăm dò khoáng sản, đóng cửa mỏ khoáng sản và mẫu báo cáo kết quả hoạt động khoáng sản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN
(HOẶC TRẢ LẠI MỘT PHẦN DIỆN TÍCH KHU VỰC KHAI THÁC KHOÁNG SẢN)

(Tên tổ chức, cá nhân)...............................................................................................................

Trụ sở tại:....................................................................................................................................

Điện thoại:……………………………………., Fax..............................................................

Đề nghị được trả lại (Giấy phép khai thác khoáng sản số............ ngày.... tháng……. năm……/một phần diện tích khu vực khai thác khoáng sản của Giấy phép số …… ngày.... tháng …… năm…..) do Bộ Tài nguyên và Môi trường (UBND tỉnh...) cấp tại mỏ …. (tên mỏ) thuộc xã …… huyện …… tỉnh …….

Đối với trường hợp trả lại một phần diện tích khai thác cần phải có các thông tin sau:

- Diện tích khu vực khai thác:.... (ha, km²).

- Diện tích đề nghị trả lại: ……………. (ha, km²).

- Diện tích đề nghị được tiếp tục khai thác:……………. (ha, km²).

(Diện tích đề nghị trả lại và khu vực đề nghị được tiếp tục khai thác có tọa độ các điểm khép góc thể hiện trên bản đồ khu vực khai thác khoáng sản kèm theo).

Lý do đề nghị trả lại...................................................................................................................

......................................................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)…………………. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.