CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ thiệt hại đối với cây trồng do thiên tai (hoặc dịch bệnh)

Tôi tên là: …………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………

Kê khai diện tích cây trồng bị thiệt hại do thiên tai/dịch bệnh như sau:

Đợt thiên tai/dịch bệnh: …………………………………………………………………………………

1. Đối tượng: ……………………………………………………………………………………………..

Thời điểm gieo, trồng: …………………………………………………………………………………..

Diện tích thiệt hại: …………………………………..ha.

Vị trí đất gieo, trồng: ……………………………………………………………………………………

Thiệt hại từ 30 - 70% là: ……………………………ha

Thiệt hại trên 70% là: ……………………………….ha

2. Đối tượng: …………………………………………………………………………………………….

Thời điểm gieo, trồng: …………………………………………………………………………………..

Diện tích thiệt hại: …………………………………..ha.

Vị trí đất gieo, trồng: …………………………………………………………………………………….

Thiệt hại từ 30 - 70% là: ……………………………ha

Thiệt hại trên 70% là: ……………………………….ha

Đề nghị Ban Chỉ huy Phòng chống thiên tai và Tìm kiếm cứu nạn xã (phường).... (hoặc Ủy ban nhân dân xã (phường)....) xem xét, hỗ trợ thiệt hại nêu trên của …………………………………..

Tôi xin cam kết nội dung theo bảng kê này là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.