|
Mẫu số 10/CSGDBB ban hành kèm theo Thông tư số 39/2014/TT-BCA ngày 12 tháng 9 năm 2014 |
|
(1)…………………………………..
(2)…………………..……………… Số: /BB-(3)……. |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ............., ngày ..... tháng..... năm ……..... |
BIÊN BẢN
Về tình trạng sức khoẻ người có quyết định đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc
Vào hồi .... giờ ..... ngày …... tháng .... năm …….. tại....................................................
Chúng tôi gồm:
Bên giao
1. Đồng chí:................................…………… Chức vụ:………………………………….
2. Đồng chí:................................…………… Chức vụ: ………………………………….
Bên nhận
1. Đồng chí:................................…………… Chức vụ: ………………………………….
2. Đồng chí:................................…………… Chức vụ: ………………………………….
Cán bộ y tế, người chứng kiến
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Tiến hành lập biên bản xác nhận tình trạng sức khoẻ của người có quyết định đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc có lai lịch như sau:
Họ tên:..................................; giới tính:……….; tên gọi khác:................................................
Sinh ngày .…...../......./....…….... ; quê quán:..............................................................................
CMND số:.........................., ngày cấp:........................., nơi cấp:..............................................
Nơi thường trú:................................................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật: ...........................................................................................................
Đã có Quyết định đưa vào CSGDBB (4).......................................................................................
Vào cơ sở giáo dục bắt buộc ….…………………..………………. ngày …...../…../ …..…
Thời hạn phải chấp hành quyết định là ….. tháng.
TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Biên bản lập xong hồi ........... giờ ........ cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây (kèm theo Biên bản giao nhận ngày …..../…../………).
|
BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
CÁN BỘ Y TẾ (Ký, ghi rõ họ tên) |
Nơi nhận:
- …………………;
- Lưu: ……………; hồ sơ trại viên.
Ghi chú:
(1) Cơ quan chủ quản;
(2) Cơ quan lập biên bản;
(3) Tên cơ quan lập biên bản;
(4) Số, ngày, tháng, năm, cơ quan ban hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào CSGDBB
