Kính gửi: (Tên cơ sở xuất khẩu).

Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở về việc xuất khẩu thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa………;

Căn cứ .............................................................................................................................................................. ;

Căn cứ Giấy phép nhập khẩu số ... do .……………………… cấp ngày......................................................... ,

Bộ Y tế có ý kiến như sau:

Đồng ý để cơ sở xuất khẩu thuốc theo những nội dung sau:

1. Tên thuốc: ...................................................................................................................................

Tên thuốc (hoạt chất, hàm lượng/nồng độ), dạng bào chế, quy cách đóng gói: số lượng xuất khẩu (bằng số và bằng chữ)

* Khối lượng nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt ....

2. Nhà sản xuất:

- Tên: ................................................................................................................................................

- Địa chỉ: ..........................................................................................................................................

3. Nhà nhập khẩu:

- Tên: ................................................................................................................................................

- Địa chỉ: ..........................................................................................................................................

4. Điều kiện xuất khẩu:

- Hàng sẽ được xuất khẩu qua Cửa khẩu ........................................................................................

- Hàng hóa không được phép chuyển bằng đường bưu điện.

- Giấy phép này không được trao đổi.

- Giấy phép có hiệu lực ..................................................................................................................

- Giấy phép chỉ có giá trị cho một lần xuất khẩu.

Cơ sở phải thực hiện các quy định tại .…………….……………………… và các quy định về dược có liên quan.

Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện.

EXPORT LICENCE

The Ministry of Health of VietNam hereby certifies that:

(Name of Exporter)

Address: ..........................................................................................................................................

has been authorized the following exportation:

1. Product name:

Name of drug (active ingredient, strength), dosage form, packing: quantity (in number and in word)

Amount of... ingredient:

2. Manufacturer:

- Name:.............................................................................................................................................

- Address:.........................................................................................................................................

3. Importer:

- Name:.............................................................................................................................................

- Address:.........................................................................................................................................

- Import licence number ... dated ....................................................................................................

4. Subject to the following conditions:

* The consignment will be exported through the port of: ..............................................................

* The consignment may not be delivered by post.

* This authorization is not transferable.

* Validity period: ............................................................................................................................

* Valid for one shipment only, partial shipments prohibited.

* The Licence holder is subject to observance to the current regulations related to management, import, export, distribution and supplies of drug, as well as the requirement of Vietnamese Laws and International Conventions and Agreement to which Vietnam is signatory or participatory.