Mẫu số 12 - Đơn đề nghị cấp phép khai thác khoáng sản ở khu vực có dự án đầu tư xây dựng công trình - Kèm theo thông tư 45/2016/TT-BTNMT quy định về đề án thăm dò khoáng sản, đóng cửa mỏ khoáng sản và mẫu báo cáo kết quả hoạt động khoáng sản; mẫu văn bản trong hồ sơ cấp phép hoạt động khoáng sản, hồ sơ phê duyệt trữ lượng khoáng sản; trình tự, thủ tục đóng cửa mỏ khoáng sản do Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường ban hành
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP KHAI THÁC KHOÁNG SẢN
Ở KHU VỰC CÓ DỰ ÁN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH

Kính gửi:

Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố……….. )

 

(Tên tổ chức, cá nhân)........................................................................................................

Trụ sở tại:.............................................................................................................................

Điện thoại:………………………………………., Fax..................................................

Được cấp phép đầu tư dự án xây dựng công trình ... (tên dự án) tại xã………., huyện…….., tỉnh ……. theo Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư số ... ngày ... tháng ... năm ... do .... (tên cơ quan) cấp.

Đề nghị được khai thác khoáng sản ... (tên khoáng sản) trong phạm vi ranh giới, diện tích của dự án:

Diện tích khu vực khai thác:……………… (ha, km²), được giới hạn bởi các điểm góc:…….. có tọa độ xác định trên bản đồ khu vực khai thác khoáng sản kèm theo.

Trữ lượng khoáng sản được phép đưa vào thiết kế khai thác:………….. (tấn, m³,...).

Trữ lượng khai thác: ………………. (tấn, m³,……)

Công suất khai thác: ……………….. (tấn, m³,...)/năm

Mức sâu khai thác: từ mức ... m đến mức ... m.

Thời hạn khai thác: …………. năm, kể từ ngày được cấp phép.

Mục đích sử dụng khoáng sản:.........................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)…………. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.

 

Tổ chức, cá nhân làm đơn (Ký tên, đóng dấu)