Mẫu số 13

Kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng 3 năm 2018 của Chính phủ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…….., ngày…..tháng…..năm…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM

CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: ..................................................................................................................  

- Địa chỉ trụ sở chính: ...............................................................................................................................

- Điện thoại liên hệ: ……………………… Địa chỉ thư điện tử: .............................................................

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: .................................................................................................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……cấp ngày……….tháng…… năm ..............................................................................................................

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

.................................................................................................................................................................... 

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.