CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ……………….

(Tên tổ chức, cá nhân) ........................................................................................................................

Trụ sở tại: ...........................................................................................................................................

Điện thoại:…………………………….., Fax.....................................................................................

Đề nghị được trả lại Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản số……. ngày.... tháng….. năm…… do Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ... cấp tại mỏ (tên mỏ) ……. thuộc xã ……. huyện ….. tỉnh ……..

Lý do đề nghị trả lại:...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)……………………. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.