Mẫu số 15 - Đơn đề nghị trả lại Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản - Kèm theo thông tư 45/2016/TT-BTNMT quy định về đề án thăm dò khoáng sản, đóng cửa mỏ khoáng sản và mẫu báo cáo kết quả hoạt động khoáng sản; mẫu văn bản trong hồ sơ cấp phép hoạt động khoáng sản, hồ sơ phê duyệt trữ lượng khoáng sản; trình tự, thủ tục đóng cửa mỏ khoáng sản do Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường ban hành
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ……………….

(Tên tổ chức, cá nhân) .......................................................................................................

Trụ sở tại: ............................................................................................................................

Điện thoại:…………………………….., Fax..................................................................

Đề nghị được trả lại Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản số……. ngày.... tháng….. năm…… do Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ... cấp tại mỏ (tên mỏ) ……. thuộc xã ……. huyện ….. tỉnh ……..

Lý do đề nghị trả lại:..........................................................................................................

...............................................................................................................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)……………………. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.

 

Tổ chức, cá nhân làm đơn (Ký tên, đóng dấu)