Mẫu số 17

Kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng 3 năm 2018 của Chính phủ

ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT

NỘI DUNG, KỊCH BẢN TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ G1 TRÊN MẠNG

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: (ghi bằng chữ in hoa) ........................................................

- Tên giao dịch quốc tế: .......................................................................................................................

- Tên viết tắt: ........................................................................................................................................

2. Giấy phép cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử G1 số:.... cấp ngày... tháng... năm... do Bộ Thông tin và Truyền thông cấp.

Phần 2. Mô tả tóm tắt về trò chơi điện tử G1 trên mạng đề nghị phê duyệt nội dung, kịch bản:

1. Tên trò chơi: ..................................................................................................................................

- Tên tiếng Việt

- Các tên tiếng nước ngoài

2. Phiên bản trò chơi (tên phiên bản nếu có):.....................................................................................

3. Kết quả phân loại trò chơi theo độ tuổi: .........................................................................................

4. Ngôn ngữ thể hiện:..........................................................................................................................

5. Nguồn gốc trò chơi:.........................................................................................................................

6. Mô tả nội dung, kịch bản trò chơi: .................................................................................................  

7. Địa chỉ đặt máy chủ tại Việt Nam (thông tin chi tiết): ...................................................................

8. Nhà cung cấp dịch vụ internet: .......................................................................................................

9. Phương thức, phạm vi cung cấp dịch vụ: .......................................................................................  

- Trên trang thông tin điện tử/tại tên miền: ........................................................................................

- Kênh phân phối trò chơi cho thiết bị di động (tên doanh nghiệp, IP khi cung cấp trên ứng dụng cài đặt trên thiết bị di động):........................................................................................................................................

10. Hình thức thu phí (thu phí giờ chơi hay bán vật phẩm ảo): .......................................................

11. Phương thức thanh toán, hình thức thanh toán: .........................................................................

12. Họ tên người chịu trách nhiệm quản lý trò chơi:........................................................................

- Chức vụ:..........................................................................................................................................

- Điện thoại liên lạc:..........................................................................................................................

Phần 3. Tài liệu kèm theo (quy định tại Điều 32g Nghị định này)

1.........................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................

Phần 4. Cam kết

(Tên doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đăng ký thẩm định nội dung, kịch bản trò chơi điện tử G1 trên mạng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp Quyết định phê duyệt nội dung, kịch bản trò chơi điện tử G1 trên mạng, (tên doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng và các quy định trong Quyết định phê duyệt nội dung kịch bản.