|
Mẫu
số: 188 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày
14/12/2017 |
………….………………...…………......…… ………………………..….………...……….. |
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
||
Số: ............................. |
|
..................................
Ảnh
đối tượng (3x4) |
YÊU
CẦU TRA CỨU (1) ..........................................................................................
Kính gửi: (2)................................................................................................................
(3) ............................................................................................................................................................................................
yêu cầu tra cứu (1) ..................................................................................................................................................... ..................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................. của đối tượng:
Họ
tên:..................................................................................................................................................
Giới
tính:
..........................................
Tên
gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh
ngày ............ tháng
............ năm
......................
tại:...........................................................................................................
Quốc tịch:
................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Nghề
nghiệp: ...............................................................................................................................................................................
Số
CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:..................................................................................................................................
cấp
ngày............ tháng
............ năm
...................
Nơi cấp:
Nơi
cư
trú: .....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Họ tên cha:......................................................................... Họ tên mẹ:................................................................................
Họ tên vợ/chồng:......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Đề nghị gửi kết quả tra cứu cho (3) ..................................................................................................................
Điện thoại liên hệ: ......................................................................................................................................................
Nơi nhận: - Như trên; - Hồ sơ 02 bản; |
............................................................................................................................................................................................................ |
(1) Ghi rõ: Trích
lục tiền án, tiền sự hoặc trích sao bản án
hình sự;
(2) Ghi rõ tên cơ quan hồ sơ cấp trích lục tiền
án, tiền sự hoặc bản án hình sự;
(3) Ghi rõ tên cơ
quan yêu cầu tra cứu.