|
Mẫu số: 189 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017 |
.......................................................................... .......................................................................... |
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số: ............................ |
|
............................................., ngày ........... tháng ........... năm................. |
|
TRÍCH LỤC TIỀN ÁN, TIỀN SỰ
Kính gửi: (1)................................................................................................................
Ngày ........ tháng ....... năm ..................., (2) ................................................................................................................................ nhận được công văn số: ..................... ngày ........... tháng ............ năm ........................ của (1) .........................................................
...............................................................................................................................................................................................................
về việc tra cứu trích lục tiền án, tiền sự đối tượng:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Tên gọi khác: ..............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại:...........................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Nghề nghiệp: ...............................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:..................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: .....................................................................................................
Nơi cư trú: .....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Họ tên cha:......................................................................... Họ tên mẹ:................................................................................
Họ tên vợ/chồng:......................................................................................................................................................................
Đơn vị:................................................................................................................. , bắt ngày........tháng ...... năm ...............
Danh chỉ bản số........................ ., lập ngày....... tháng ........ năm................. tại..................... .................................
Về việc:...........................................................................................................................................................................................
theo Quyết định khởi tố bị can số: .................... ..........ngày....... tháng .. ..... .năm ............ của .................
...............................................................................................................................................................................................................
Sau khi tra cứu, kết luận đối tượng (3)................................................................................ (4)......................
có tiền án, tiền sự trong tàng thư, cơ sở dữ liệu do (2) .................................................................. quản lý.
CÁN BỘ TRA CỨU (Ký, ghi rõ họ tên) |
LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) |
(1) Ghi tên đơn vị đã yêu cầu tra cứu;
(2) Tên cơ quan hồ sơ cấp trích lục tiền án, tiền sự;
(3) Ghi họ, tên đối tượng;
(4) Có hoặc không; số tiền án, tiền sự.