CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT TRỮ LƯỢNG KHOÁNG SẢN

(Tên tổ chức, cá nhân)....................................................................................................................

Trụ sở tại:.........................................................................................................................................

Điện thoại:....................................................., Fax......................................................................

Đã hoàn thành công tác thi công các công trình thăm dò khoáng sản....... theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số …….. ngày.... tháng……. năm….. của ..../hoặc theo đề án thăm dò nâng cấp trữ lượng khoáng sản trong phạm vi khu vực được phép khai thác theo Giấy phép khai thác khoáng sản số….. ngày.... tháng.... năm.... của…. (Bộ Tài nguyên và Môi trường/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương);

(Tên tổ chức, cá nhân)…….. đã thành lập báo cáo kết quả thăm dò khoáng sản (tên báo cáo)……

(Tên tổ chức, cá nhân)……….. xin chịu trách nhiệm trước (Hội đồng đánh giá trữ lượng khoáng sản quốc gia/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương)……. về tính trung thực, chính xác của các tài liệu nguyên thủy trong nội dung báo cáo.

(Tên tổ chức, cá nhân)……… kính đề nghị (Hội đồng đánh giá trữ lượng khoáng sản quốc gia/Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương)…….thẩm định thông qua báo cáo và phê duyệt trữ lượng khoáng sản…….. đã tính trong báo cáo./.