|
Mẫu số: 191 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
LÝ LỊCH CÁ NHÂN
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Tên gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại:...........................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:..................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp:
Trình độ học vấn: ....................................................................................................................................................................
Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
Nơi làm việc: ...............................................................................................................................................................................
Nơi thường trú: ..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
Những nơi đã cư trú: ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Chức vụ, đoàn thể, đảng phái: ........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
I. QUAN HỆ VÀ HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
(Họ tên, năm sinh, quê quán, chỗ ở, nghề nghiệp, nơi làm việc, tiền án, tiền sự (nếu có)
của cha, mẹ, vợ hoặc chồng, anh chị em ruột và các con)
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
II. QUAN HỆ XÃ HỘI
..............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG
(Từ 12 tuổi đến nay làm gì, ở đâu, tiền án, tiền sự và đặc điểm lịch sử của từng giai đoạn)
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
|
................................................., ngày …..... tháng ......... năm................... NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ tên) |
Xác nhận của (*)..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
|
..................................., ngày ....... tháng........ năm................... ...................................................................................................................... |
(*) Cơ quan, chính quyền địa phương, Công an hoặc đơn vị Quân đội nơi xác minh.