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Mẫu số: 192 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
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LÝ LỊCH BỊ CAN
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Tên gọi khác: ..............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ........ tháng ......... năm ..................... tại: ..............................................................................................................
Quốc tịch: ............................................................... Dân tộc:................................................ Tôn giáo:......................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: .................................................................................................................................
cấp ngày...............tháng............năm................... Nơi cấp: .....................................................................................................
Trình độ học vấn:.....................................................................................................................................................................
Nghề nghiệp:...............................................................................................................................................................................
Nơi làm việc:...............................................................................................................................................................................
Cấp bậc: .............................................................. Chức vụ:............................................................................................................
Đơn vị:.............................................................................................................................................................................................
Quê quán:.......................................................................................................................................................................................
Nơi thường trú:..........................................................................................................................................................................
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Những nơi đã cư trú: .............................................................................................................................................................
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Tiền án, tiền sự: ........................................................................................................................................................................
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Chức vụ, đoàn thể, đảng phái: ........................................................................................................................................
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I. QUAN HỆ VÀ HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
(Họ tên, năm sinh, chỗ ở, nghề nghiệp, nơi làm việc của cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con, anh, chị, em ruột)
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II. QUAN HỆ XÃ HỘI
(Các mối quan hệ có liên quan đến hoạt động phạm pháp)
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III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BỊ CAN
(Từ 12 tuổi đến nay làm gì, ở đâu, tiền án, tiền sự và đặc điểm lịch sử của từng giai đoạn)
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CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (Ký tên, đóng dấu) |
......................., ngày ......... tháng …...... năm ................. NGƯỜI LẬP |