Mẫu số: 192

BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 

 

Ảnh 4x6

 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 
 
 

 

 

LÝ LỊCH BỊ CAN

 

 

 

Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................

Tên gọi khác: ..............................................................................................................................................................................

Sinh ngày ........  tháng ......... năm ..................... tại: ..............................................................................................................

Quốc tịch: ............................................................... Dân tộc:................................................  Tôn giáo:......................................

Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: .................................................................................................................................  

cấp ngày...............tháng............năm................... Nơi cấp: .....................................................................................................  

Trình độ học vấn:.....................................................................................................................................................................

Nghề nghiệp:...............................................................................................................................................................................

Nơi làm việc:...............................................................................................................................................................................

Cấp bậc: .............................................................. Chức vụ:............................................................................................................

Đơn vị:.............................................................................................................................................................................................

Quê quán:.......................................................................................................................................................................................

Nơi thường trú:..........................................................................................................................................................................

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Những nơi đã cư trú: .............................................................................................................................................................

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Tiền án, tiền sự: ........................................................................................................................................................................

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Chức vụ, đoàn thể, đảng phái: ........................................................................................................................................

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I. QUAN HỆ VÀ HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

(Họ tên, năm sinh, chỗ ở, nghề nghiệp, nơi làm việc của cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con, anh, chị, em ruột)

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II. QUAN HỆ XÃ HỘI

(Các mối quan hệ có liên quan đến hoạt động phạm pháp)

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III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BỊ CAN

(Từ 12 tuổi đến nay làm gì, ở đâu, tiền án, tiền sự và đặc điểm lịch sử của từng giai đoạn)

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              CHỨNG NHẬN

         CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN

                                     (Ký tên, đóng dấu)

                                                                     

         ......................., ngày ......... tháng …...... năm .................

NGƯỜI LẬP

 

 

 

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