|
|
Mẫu số 20/CSGDBB ban hành kèm theo Thông tư số 39/2014/TT-BCA ngày 12 tháng 9 năm 2014 |
|
|
(1)..........................................
(2).......................................... Số:…………/BB-CSGDBB |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …………, ngày …… tháng …… năm …… |
||
BIÊN BẢN
Về việc trại viên chết
Hôm nay, vào hồi .... giờ...... ngày….... tháng ..... năm .…….… tại .........................
……………………………………………………………………………………………........
Chúng tôi gồm:
1. Ông (bà):........................……………........Chức vụ: .............................................................
Đại diện cơ sở giáo dục bắt buộc...............................................................................................
2. Ông (bà):..........................……………......Chức vụ: .............................................................
Đại diện cơ quan Điều tra............................................................................................................
3. Ông (bà):.........................…………….......Chức vụ: ..............................................................
Đại diện Viện KSND....................................................................................................................
4. Ông (bà):.......................……………..........Chức vụ: ..............................................................
Đại diện cơ quan Y tế:..................................................................................................................
5. Đại diện gia đình (nếu có)........................................................................................................
6. Người làm chứng:....................………………….……............. là..........................................
.....................................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản về trường hợp trại viên chết có lai lịch như sau:
Họ tên:..................................; giới tính:……….; tên gọi khác:...................................................
Sinh ngày..….../......./.....……..; quê quán:………………………………………………..........
CMND số:.........................., ngày cấp:........................., nơi cấp:................................................
Nơi thường trú:.…………………………………………………………………………….......
Chỗ ở khác:..................................................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật: ........................................................................................................
Đưa đi cơ sở giáo dục bắt buộc ngày ...../…./….. theo Quyết định (1).........................................
………………….Vào cơ sở giáo dục bắt buộc .……...................... ngày …...../…..../...................
Thời hạn phải chấp hành quyết định là .... tháng.
Danh bản số ...…….......... ngày ….../.…../..………... lập tại .......................................................
Đã chết hồi …….... giờ .….... ngày ....../....../..……… tại.............................................................
Nguyên nhân chết.........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Thi hài đã ....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Tài sản, đồ vật còn lại của người chết (nếu có) ghi ở trang sau và giao cho:............................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………........................
BẢN KÊ NHỮNG ĐỒ VẬT, TÀI SẢN CÒN LẠI CỦA NGƯỜI ĐÃ CHẾT
|
TT |
TÀI SẢN, ĐỒ VẬT |
LOẠI, KÝ HIỆU |
SỐ LƯỢNG |
CHẤT LƯỢNG |
GHI CHÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Biên bản lập xong hồi ....... giờ..............cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người nghe, xác nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây (nếu có ý kiến bổ sung thì ghi trước khi ký).
|
ĐẠI DIỆN CQ Y TÊ (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN VKSND (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN CQĐT (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN CSGDBB (Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) |
Ghi chú
(1) Số, ngày, tháng, năm, cơ quan ban hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào CSGDBB;
