CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÓNG CỬA MỎ KHOÁNG SẢN/ĐÓNG CỬA MỘT
PHẦN DIỆN TÍCH KHU VỰC KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

(Tên tổ chức, cá nhân)....................................................................................................................

Trụ sở tại:.........................................................................................................................................

Điện thoại:…………………………………………., Fax.........................................................

Thực hiện Quyết định số....................... ngày…… tháng……. năm……. của Bộ Tài nguyên và Môi trường (UBND tỉnh/thành phố...) về việc phê duyệt Đề án đóng cửa mỏ khoáng sản;

Căn cứ Biên bản kiểm tra thực địa, nghiệm thu kết quả thực hiện đề án đóng cửa mỏ khoáng sản do Tổng cục Địa chất và Khoáng sản Việt Nam (Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố...) phối hợp với ... thực hiện ngày .... tháng .... năm ....

Đề nghị được đóng cửa mỏ khoáng sản/đóng cửa một phần diện tích khu vực khai thác khoáng sản theo Giấy phép khai thác khoáng sản số ... ngày.... tháng…. năm…. của Bộ Tài nguyên và Môi trường (UBND tỉnh/thành phố...) tại mỏ (tên mỏ)…. thuộc xã… huyện….. tỉnh ....

Diện tích đề nghị đóng cửa mỏ: ... ha (km²)

(Đối với trường hợp đóng cửa một phần diện tích khu vực khai thác khoáng sản, cần bổ sung các thông tin sau):

- Diện tích đề nghị đóng cửa là:…………….. (ha, km²).

- Diện tích đề nghị được tiếp tục hoạt động khai thác là:…………… (ha, km²).

Diện tích khu vực đề nghị đóng cửa và khu vực tiếp tục được hoạt động khai thác có tọa độ các điểm khép góc thể hiện trên bản đồ kèm theo.

(Tên tổ chức, cá nhân)………………….. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.