Mẫu số: 22 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
BẮT NGƯỜI BỊ GIỮ TRONG TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP
Hồi ........... giờ .............. ngày ........... tháng .......... năm ..............tại ...........................................
Tôi: ............................................... Chức vụ: ..................................................................................
thuộc Cơ quan ................................................................................................................................
được phân công chủ trì thi hành Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp, cùng với:
Ông/bà. ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Ông/bà .............................................................................................................................................
là người chứng kiến.
Thi hành Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp số: ..............................................
ngày .......... tháng.......... năm................ của Cơ quan ..................................................................
...........................................................................................................................................................
đã được Viện kiểm sát ..................................................................................................................
phê chuẩn theo Quyết định số:................. ngày .......... tháng.......... năm....................... đối với:
Họ tên: ......................................................... Giới tính: ................................................................
Tên gọi khác:...........................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ................... tại: ......................................................
Quốc tịch: ..........................; Dân tộc: ..........................; Tôn giáo: .................................
Nghề nghiệp:........................................................................................................................
Nơi cư trú: ........................................................................................................................... ………
Những việc đã làm, tình hình diễn biến trong khi thi hành Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp: ...................................................................................................................................................
Tình trạng sức khỏe người bị bắt: .............................................................................................. .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
Ý kiến của người bị bắt: ..............................................................................................................
Việc bản thi hành Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp kết thúc vào hồi ........ giờ ................. ngày ........ tháng ........ năm ................ Biên bản này đã đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
Biên bản này được lập thành ba bản, một bản gửi cho Viện kiểm sát ...................................
........................................................... , hai bản đưa vào hồ sơ vụ án.
NGƯỜI BỊ BẮT |
NGƯỜI CHỦ TRÌ THI HÀNH LỆNH |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH (Nếu có) |
................................................................... |