|
|
Mẫu số 23/CSGDBB ban hành kèm theo Thông tư số 39/2014/TT-BCA ngày 12 tháng 9 năm 2014
|
|
|
(1)........................................ (2)........................................ Số: ………/BB-CSGDBB |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………, ngày …… tháng …… năm …… |
|
BIÊN BẢN
Về việc bàn giao thi thể trại viên
Hôm nay, vào hồi……. Giờ ……. Ngày ….. tháng …… năm ….. tại ................................
..........................................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
I. Bên giao (Đại diện cơ sở giáo dục bắt buộc……………………………………)
1. Ông (bà): ……………………………. Chức vụ: ........................................................................
2. Ông (bà): ……………………………. Chức vụ: ........................................................................
II. Bên nhận (Đại diện thân nhân trại viên chết)
1. Ông (bà): .......................................................................................................................................
Trú tại: ..............................................................................................................................................
CMND số: …………….. cấp ngày ………/……../ tại ....................................................................
Quan hệ với trại viên: .......................................................................................................................
2. Ông (bà): .......................................................................................................................................
Trú tại: ..............................................................................................................................................
CMND số: …………….. cấp ngày ………/……../ tại ....................................................................
Quan hệ với trại viên: .......................................................................................................................
III. Người chứng kiến
1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
Đã tiến hành lập biên bản bàn giao thi thể trại viên có lai lịch dưới đây cho thân nhân đưa về tự an táng:
Họ tên: ..................................; giới tính: ……….; tên gọi khác:.......................................................
Sinh ngày ….... tháng....... năm...……. tại .......................................................................................
CMND số: .........................., ngày cấp: ........................., nơi cấp: ...................................................
Quê quán: ..........................................................................................................................................
Nơi thường trú: .................................................................................................................................
Hành vi vi phạm: ..............................................................................................................................
Đưa đi cơ sở giáo dục bắt buộc ngày ….../…./….. theo Quyết định (3)..........................................
………………….Vào cơ sở giáo dục bắt buộc ...……...................... ngày ...../….../.....................
Bị bệnh: ............................................................................................................................................
Được điều trị tại: ...............................................................................................................................
Đã chết vào hồi……….giờ……..ngày……./……/……. Tại ..........................................................
Nguyên nhân, lý do chết: ..................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Sau khi trại viên chết, cơ sở giáo dục bắt buộc đã làm các thủ tục theo đúng quy định của pháp luật và tiến hành bàn giao thi thể của trại viên…………………….……….
cho thân nhân đưa về địa phương an táng. Thân nhân cam kết không khiếu kiện về nguyên nhân cái chết và tổ chức an táng trong thời hạn ……………….. ngày, không làm ảnh hưởng đến an ninh trật tự và vệ sinh môi trường địa phương.
Tài sản còn lại của trại viên chết bàn giao kèm theo gồm:…………...……………
|
TT |
TÊN TÀI SẢN |
SỐ LƯỢNG |
CHẤT LƯỢNG |
GHI CHÚ |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
Biên bản lập xong hồi.……. giờ ………phút cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây./.
|
ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN THI THỂ TRẠI VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
|
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
-Lưu: Hồ sơ trại viên.
Ghi chú
(1) Tên cơ quan chủ quản;
(2) Tên cơ quan lập biên bản;
(3) Số, ngày, tháng, năm, cơ quan ban hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào CSGDBB;
