Mẫu số 23- Thông báo tổ chức bán lẻ thuốc lưu động
kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
THÔNG BÁO
TỔ CHỨC BÁN LẺ THUỐC LƯU ĐỘNG
Kính gửi: Sở Y tế…………………………………………
Tên cơ sở tổ chức bán lẻ thuốc lưu động: ...................................................................................
Địa chỉ:.............................................................................................................................................
Số giấy CNĐĐKKDD: ...................................................................................................................
Địa điểm bán lẻ thuốc lưu động tại: (1) ......................................................................................
Tên người bán lẻ thuốc lưu động: …………. Số điện thoại:....................................................
Trình độ chuyên môn: ...................................................................................................................
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác:
Ngày cấp:.…………….…… Nơi cấp: .........................................................................................
Thường trú tại: ................................................................................................................................
Cơ sở cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về việc tổ chức bán lẻ thuốc lưu động./.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Liệt kê các địa điểm bán lẻ thuốc lưu động