Mẫu số: 25 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017       

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN BẮT BỊ CAN ĐỂ TẠM GIAM

Hồi ........... giờ ............... ngày ........... tháng .......... năm .................  tại..........................            

Tôi: .......................................................................................................................................  

thuộc Cơ quan.....................................................................................................................             ...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................             ...............................................................................................................................................

chủ trì thi hành Lệnh/Quyết định bắt bị can để tạm giam, cùng với ông/bà .............

...............................................................................................................................................

Ông/bà .................................................................................................................................

................................................................................. đại diện chính quyền/cơ quan/tổ chức chứng kiến.

Ông/bà .................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................là người chứng kiến.

Thi hành Lệnh/Quyết định bắt bị can để tạm giam số:................ ngày ........ tháng ...... năm........ của Cơ quan.......................................................................................................................... đối với:

Họ tên: ...................................................................... Giới tính:.........................................            

Tên gọi khác: .....................................................................................................................

Sinh ngày ............ tháng ............ năm .................... tại:.....................................................            

Quốc tịch: ................................; Dân tộc: ...........................; Tôn giáo:     .......................

Nghề nghiệp:......................................................................................................................            

Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:.....................................................................................                                                                   
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: ...........................................             Nơi cư trú: ........................................................................................................................
............................................................................................................................................        ............................................................................................................................................       ...........................................................................................................................................
Sau khi xác định đúng là người có tên trong Lệnh/Quyết định bắt bị can để tạm giam trên đây, chúng tôi đã đọc, giải thích Lệnh/Quyết định bắt bị can để tạm giam, quyền và nghĩa vụ của người bị bắt cho mọi người cùng nghe.
Khi tiến hành khám người bị bắt, chúng tôi đã phát hiện và tạm giữ những đồ vật, tài liệu sau (nếu có)⁽¹⁾: .................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................... (1) Ghi rõ tên, số lượng, tình trạng, đặc điểm của đồ vật và nơi phát hiện; nếu là giấy tờ, tài liệu thì phải yêu cầu người bị bắt ký tên xác nhận vào từng trang; nếu là đồ vật, tài liệu cần niêm phong thì phải niêm phong tại chỗ và ghi vào biên bản; nếu tạm giữ nhiều đồ vật, tài liệu thì dùng thêm mẫu biên bản này; nếu không thu giữ đồ vật, tài liệu gì cũng phải ghi rõ vào biên bản.

Ngoài những đồ vật, tài liệu trên, chúng tôi không thu giữ đồ vật, tài liệu nào khác.

Thái độ chấp hành của người bị bắt:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Tình trạng sức khỏe của người bị bắt⁽²⁾:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Ý kiến của người bị bắt:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

 Việc thi hành Lệnh/Quyết định bắt bị can để tạm giam kết thúc vào hồi ......... giờ.............

ngày .......... tháng .......... năm.................. Người chủ trì thi hành Lệnh/Quyết định bắt bị can để tạm giam đã tiến hành áp giải người bị bắt về trụ sở Cơ quan......................... để phục vụ công tác điều tra.

Biên bản này đã đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây. Biên bản này được lập thành ba bản, một bản gửi cho Viện kiểm sát ....................................................................................................................................., hai bản đưa vào hồ sơ vụ án.

(2) Sức khỏe bình thường hoặc bị thương tích, bệnh lý.