CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
NHẬP KHẨU THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC
TẠI VIỆT NAM KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI
Kính gửi: Sở Y tế …………..(1)………………..
Tôi là .……………(2)...................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (đối với người Việt Nam):...................................................
Chỗ ở hiện tại (chỗ ở tại Việt Nam): ..........................................................................................
Điện thoại.......................................................................................................................................
Số chứng minh thư/Hộ chiếu/Thẻ căn cước/Các giấy tờ tương đương khác ........................
cấp ngày .…………….… nơi cấp...............................................................................................
Thời gian sống tại Việt Nam:.......................................................................................................
Trong năm 20--, tôi/(tên tổ chức) đã nhập khẩu thuốc không vì mục đích thương mại các lần cụ thể như sau (nếu có):
Lần 1: Ngày nhận: ……/……../20--: Tên thuốc: ; số lượng: ; trị giá:
Lần 1: Ngày nhận: ……/……../20--: Tên thuốc: ; số lượng: ; trị giá:
Kính đề nghị Sở Y tế cho phép tôi/(tên tổ chức) mang vào Việt Nam các thuốc với số lượng cụ thể như sau:
|
TT |
Tên thuốc |
Thành phần, hàm lượng (nồng độ) |
Quy cách đóng gói |
Số lượng |
|
|
|
|
|
|
Tôi cam kết các thuốc trên chỉ được dùng để điều trị bệnh cho bản thân tôi /(tên tổ chức) cam kết các thuốc trên chỉ được dùng để điều trị bệnh cho bản thân người nhập cảnh thuộc (tên tổ chức).
Tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định về quản lý thuốc nhập khẩu không vì mục đích thương mại. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
|
|
……….., ngày tháng năm |
(1) Sở Y tế địa phương nơi cửa khẩu làm thủ tục nhập cảnh hoặc nơi người bệnh đang sinh sống hoặc tạm trú hợp pháp hoặc nơi Tổ chức ngoại giao đặt trụ sở
(2) Tên của cá nhân đứng đơn hoặc tổ chức có thuốc nhập khẩu
(3) Trường hợp tổ chức xin nhận thuốc để sử dụng cho các cá nhân thuộc tổ chức thì đại diện tổ chức ký đơn (đóng dấu) và kèm theo danh sách người sử dụng thuốc.
