Mẫu số 4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ thiệt hại chăn nuôi do thiên tai (hoặc dịch bệnh)

Kính gửi:

- Ban Chỉ huy Phòng chống thiên tai và
Tìm kiếm cứu nạn xã, phường... (đối với thiên tai);
- Ủy ban nhân dân xã, phường ….. (đối với dịch bệnh).

 

Tôi tên là: …………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………

Kê khai số lượng gia súc, gia cầm bị thiệt hại do thiên tai (hoặc dịch bệnh) như sau:

Đợt thiên tai (hoặc dịch bệnh): ………………………………………………………………………….

1. Đối tượng nuôi 1: ……………………………………. Tuổi vật nuôi: ………………………………

Số lượng: …………………………….. con.

2. Đối tượng nuôi 2: …………………………………. Tuổi vật nuôi: ………………………………..

Số lượng: ………………………… con.

3. Đối tượng nuôi 3: ………………………………….. Tuổi vật nuôi: ……………………………….

Số lượng: …………………………con.

Hồ sơ lưu gồm có: ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị Ban Chỉ huy Phòng chống thiên tai và Tìm kiếm cứu nạn xã (phường).... (hoặc Ủy ban nhân dân xã (phường)....) xem xét, hỗ trợ thiệt hại nêu trên của …………………………………..

Tôi xin cam kết nội dung theo bảng kê này là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.

 

XÁC NHẬN CỦA ĐẠI DIỆN
THÔN/BẢN/KHU DÂN CƯ

(Ký, ghi rõ họ và tên)

………,ngày ….. tháng ….. năm 20………
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)

 

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.