Mẫu số 5

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ sản xuất muối thiệt hại do thiên tai

Tôi tên là: …………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………

Kê khai diện tích sản xuất muối bị thiệt hại do thiên tai như sau:

Đợt thiên tai: ……………………………………………………………………………………………….

Diện tích bị thiệt hại: ……………………………………….. ha

Vị trí sản xuất muối: ………………………………………………………………………………………

Thời điểm bắt đầu sản xuất: …………………………………………………………………………….

Diện tích thiệt hại: ……………………………………….ha

Thiệt hại từ 30 - 70% là: …………………………………ha

Thiệt hại trên 70% là: …………………………………….ha

Hồ sơ lưu gồm có: ………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Đề nghị Ban Chỉ huy Phòng chống thiên tai và Tìm kiếm cứu nạn xã (phường)....) xem xét, hỗ trợ thiệt hại nêu trên của ……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam kết nội dung theo bảng kê này là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.