Mẫu số 69BH: theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN ÁP GIẢI (1)............................................................
Hồi .......... giờ ............ ngày............... tháng ............... năm ..................... tại .................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Tôi: .......................................................................................................................................................................................
thuộc Cơ quan(2) .......................................................................................................................................................................
chủ trì tổ chức thi hành Quyết định áp giải(1) ......................................................................................................
cùng với ông/bà: ......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ông/bà: ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ông/bà:................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... là người chứng kiến.
Thi hành Quyết định áp giải(1) ...........................................................................................................................
số: ........................ ngày .......... tháng …...... năm......................... của ..............................................................................
........................................................................................................................................................................................... đối với:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính:.......
Tên gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại:....................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo:.............................
Nghề nghiệp:
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:...................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: .............................................................................................
Nơi cư trú: .................................................................................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................................................................................................
Sau khi xác định đúng là người có tên trong Quyết định áp giải (1) .........................................
................................................................................................................. trên đây, chúng tôi đã đọc, giải thích Quyết định áp giải (1) ................................................................................................................. và tiến hành áp giải.
Tình trạng sức khỏe của người bị áp giải: .................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Thái độ chấp hành của người bị áp giải:
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ý kiến của người bị áp giải: ................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Việc áp giải kết thúc vào hồi .......... giờ ..................... ngày............tháng.............năm .......................
Biên bản đã được đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây. Biên bản được lập thành ba bản, một bản giao cho người bị áp giải, hai bản đưa vào hồ sơ vụ án.
|
NGƯỜI BỊ ÁP GIẢI
|
NGƯỜI THI HÀNH QUYẾT ĐỊNH
|
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN ( Ký tên, đóng dấu)
|
|
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH (Nếu có)
|
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
|
(1) Ghi rõ người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp, người bị bắt, người bị tạm giữ, bị can hoặc bị cáo;
(2) Cơ quan Công an hoặc Quân đội nhân dân có thẩm quyền tổ chức thi hành.
