Mẫu biên bản số 03- kèm theo Nghị định 97/2017/NĐ-CP có hiệu lực ngày 05/10/2017
|
CƠ QUAN (1) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số:..../BB-KNQĐ |
|
Về việc <cá nhân/tổ chức> vi phạm không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính*
Hôm nay, ngày..../..../........, tại(2) ................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1. Người giao quyết định xử phạt vi phạm hành chính:
Họ và tên: ....................................................... Chức vụ: ............................................................
Cơ quan: .......................................................................................................................................
2. Với sự chứng kiến của đại diện chính quyền:
Họ và tên: ....................................................... Chức vụ: .............................................................
Cơ quan(3): ...................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản về việc <ông (bà)/tổ chức> vi phạm có tên sau đây cố tình không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính:
<Họ và tên>: ................................................. Giới tính: ............................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..../..../........ ................ Quốc tịch: ..........................................................
Nghề nghiệp: ................................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: .............................................................................................................................
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:......................; ngày cấp:..../..../........;
nơi cấp: .......................................................................................................................................
<Tên tổ chức vi phạm>: .............................................................................................................
Địa chỉ trụ sở chính: .....................................................................................................................
Mã số doanh nghiệp: ...................................................................................................................
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động:
......................................................................................................................................................
Ngày cấp:..../..../ ............................................. ; nơi cấp: .............................................................
Người đại diện theo pháp luật(4):.................... Giới tính: ............................................................
Chức danh(5): ......................................................................................................... là <cá nhân/tổ chức> vi phạm có tên trong Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số..../QĐ-XPVPHC ngày..../..../........ của(6)....................................................... để chấp hành, nhưng ông (bà)(7)........................... là cá nhân vi phạm/đại diện cho tổ chức vi phạm cố tình không nhận Quyết định.
Biên bản này gồm.... tờ, được lập thành.... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)(8) ............................ ...................................... là đại diện của(3)..................................................................... nơi <cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở> 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.
|
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
_____________
* Mẫu này được sử dụng để giao trực tiếp quyết định xử phạt vi phạm hành chính quy định tại Điều 70 Luật xử lý vi phạm hành chính.
(1) Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản.
(2) Ghi địa chỉ nơi lập biên bản.
(3) Ghi tên của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở.
(4) Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.
(5) Ghi chức danh của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi chức danh chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi chức danh của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.
(6) Ghi chức danh và cơ quan của người ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính.
(7) Ghi họ và tên của cá nhân vi phạm/người đại diện tổ chức vi phạm.
(8) Ghi họ và tên của người đại diện chính quyền nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở.
