Mẫu biên bản số 16- kèm theo Nghị định 97/2017/NĐ-CP có hiệu lực ngày 05/10/2017
CƠ QUAN(1) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số:..../BB-NPTG |
|
Niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính*
Thi hành Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, giấy phép, chứng chỉ hành nghề số:..../QĐ-TGTVPTGPCC ngày..../..../........ của(2) .
Hôm nay, hồi.... giờ... phút, ngày..../..../........, tại(3) .....................................................................
......................................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên: ................................................... Chức vụ: .............................................................
Cơ quan:........................................................................................................................................
2. Với sự chứng kiến của (4):
a) Họ và tên (5): ............................................... Nghề nghiệp: ......................................................
Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................................
b) Họ và tên (6):............................................... Nghề nghiệp: .......................................................
Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................................
c) Họ và tên (7): ............................................... Chức vụ: .............................................................
Cơ quan: ......................................................................................................................................
3. <Ông (bà)/tổ chức> vi phạm có tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ phải được niêm phong:
<Họ và tên>:.................................................. Giới tính: .............................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..../..../........ ................ Quốc tịch: ..........................................................
Nghề nghiệp: ................................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: ..............................................................................................................................
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:......................; ngày cấp:..../..../........;
nơi cấp: ........................................................................................................................................
<Tên tổ chức vi phạm>: ..............................................................................................................
Địa chỉ trụ sở chính: .....................................................................................................................
Mã số doanh nghiệp: ....................................................................................................................
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động: .........................
Ngày cấp:..../..../........ ..................................... ; nơi cấp: .............................................................
Người đại diện theo pháp luật(8): .................... Giới tính: ...........................................................
Chức danh(9): ...............................................................................................................................
4. Người có trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính:
Họ và tên: ....................................................... Chức vụ: .............................................................
Cơ quan: ......................................................................................................................................
Tiến hành niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, giấy phép, chứng chỉ hành nghề số..../QĐ-TGTVPTGPCC ngày..../..../........ của(2) ....................
Số tang vật, phương tiện vi phạm hành chính niêm phong, gồm:
STT |
Tên tang vật, phương tiện vi phạm hành chính |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Chủng loại |
Tình trạng |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ý kiến bổ sung khác (nếu có): ....................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Số tang vật, phương tiện vi phạm hành chính được niêm phong nêu trên đã giao cho ông (bà)(10)
..................................................................................................................................... thuộc cơ quan(11) ............................................................. chịu trách nhiệm bảo quản.
Biên bản lập xong hồi.... giờ.... phút, ngày..../..../........, gồm.... tờ, được lập thành 03 bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông bà)(5)........................................................................ là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản, giao cho ông (bà)(10) ............... 01 bản và 01 bản lưu hồ sơ.
CÁ NHÂN VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN |
NGƯỜI NIÊM PHONG |
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
NGƯỜI BẢO QUẢN TANG VẬT, |
|
_____________
* Mẫu này được sử dụng để thực hiện niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại khoản 5 Điều 125 Luật xử lý vi phạm hành chính.
(1) Ghi tên cơ quan của người niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính.
(2) Ghi chức danh và cơ quan của người ra quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, giấy phép, chứng chỉ hành nghề.
(3) Ghi địa chỉ nơi lập biên bản.
(4) Trường hợp cá nhân vi phạm/người đại diện tổ chức vi phạm không có mặt, thì người có thẩm quyền lập biên bản phải mời người thành niên đại diện cho gia đình của người vi phạm, người đại diện tổ chức nơi cá nhân vi phạm có tang vật, phương tiện vi phạm hành chính phải niêm phong đang làm việc, đại diện tổ chức vi phạm, đại diện Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi có tang vật, phương tiện vi phạm hành chính phải niêm phong và mời ít nhất 01 người chứng kiến.
(5) Ghi họ và tên cá nhân vi phạm hoặc người thành niên trong gia đình họ/người đại diện tổ chức vi phạm.
(6) Ghi họ và tên của người chứng kiến.
(7) Ghi họ và tên, chức vụ của người đại diện cho Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi có tang vật, phương tiện vi phạm hành chính phải niêm phong; hoặc ghi họ và tên, chức vụ của người đại diện tổ chức nơi cá nhân vi phạm có tang vật, phương tiện vi phạm hành chính phải niêm phong đang làm việc.
(8) Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.
(9) Ghi chức danh của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi chức danh chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi chức danh của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.
(10) Ghi họ và tên của người có trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính.
(11) Ghi tên cơ quan của người có trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính.