|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Mẫu số PC23 |
CẤP/CẤP LẠI/ĐỔI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ TƯ VẤN
VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
Kính gửi: Cục Cảnh sát phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ
1. Họ và tên: ....................................................................... Nam/Nữ: ...............................
2. Sinh ngày .................. tháng ......... năm ..................
3. Nơi sinh: ..........................................................................................................................
4. Quốc tịch: .......................................................................................................................
5. Số CMMD/Hộ chiếu:.........................., cấp ngày ......... tháng ......... năm .................. ,
nơi cấp: ................................................................................................................................
6. Địa chỉ thường trú: .........................................................................................................
7. Trình độ chuyên môn: ...................................................................................................
- Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp (ghi rõ chuyên ngành đào tạo): .........................
8. Kinh nghiệm nghề nghiệp:
- Thời gian đã tham gia hoạt động về phòng cháy và chữa cháy: ...............................
- Số lượng công trình đã tham gia thiết kế hoặc thi công về phòng cháy và chữacháy:
Đề nghị được cấp/cấp lại/đổi chứng chỉ hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữacháy.
Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung đơn này và cam kết hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.
|
|
..., ngày... tháng... năm ... |
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN
TRONG HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
1. Họ và tên (chữ in hoa):
2. Quá trình hoạt động chuyên môn về phòng cháy và chữa cháy:
|
STT |
Thời gian hoạt động chuyên môn về phòng cháy và chữa cháy(từ tháng, năm, .... đến tháng năm...) |
Hoạt động phòng cháy và chữa cháy trong cơ quan, tổ chức nào? |
Nội dung hoạt động phòng cháy và chữa cháy (thiết kế, kiểm định kỹ thuật, thẩm định, sản xuất, lắp ráp phương tiện, thiết bị phòng cháy và chữa cháy hoặc giám sát phòng cháy và chữa cháy) tại công trình nào? chủ trì hay tham gia? |
Tên cơ quan Chủ đầu tư, địa điểm xây dựng |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN, |
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
