Mẫu số PC17
Ban hành kèm theo Thông tư số 66/2014/TT-BCA ngày 16/12/2014

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy

Kính gửi: ............................................................................................................

Tên tổ chức/cá nhân: .............................................................................................................................

Địa chỉ: ..................................................................................................................................................

Điện thoại: ................................. Email: ...............................................................................................

Đăng ký kinh doanh số ........... ngày ...........tháng ...........năm ...........tại..............................................

Họ tên người đại diện theo pháp luật: ..................................................................................................

Chức danh:............................................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu số: ................................................. cấp ngày ......./......./ .....................................

Đề nghị Quý cơ quan kiểm định và cấp “Giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy” cho phương tiện/lô phương tiện ghi tại bảng thống kê kèm theo./.

 

...., ngày .... tháng .... năm ....
................(1).................
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú: (1) Chức danh của người làm đơn.

 

BẢNG THỐNG KÊ

Phương tiện phòng cháy và chữa cháy đề nghị kiểm định
(Kèm theo đơn đề nghị của ...................., ngày ... tháng ... năm ...)

Số TT

Tên, số hiệu, quy cách phương tiện

Ký, mã hiệu

Đơn vị

Số lượng

Nơi sản xuất

Năm sản xuất

Ghi chú

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.