CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
1. Phần khai về bản thân:
Họ và tên: ……………………………………….
Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: ………..
Nguyên quán: ....................................................................................................................................
Trú quán: ...........................................................................................................................................
2. Trợ cấp đã hưởng (*)
Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số ……../……………. ngày ... tháng ... năm ... của ………………, mức trợ cấp: …………………………………..
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(*) Sở LĐTBXH kiểm tra và bổ sung thông tin về trợ cấp đã hưởng trước khi ra quyết định trợ cấp hàng tháng.