Số hồ sơ: ……/…………..

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp thương tật một lần

THỦ TRƯỞNG, CƠ QUAN ĐƠN VỊ

Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số ….../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ....của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

Căn cứ Biên bản Giám định y khoa số ………….. ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa ..................................................................................................................................................

Xét đề nghị của ...............................................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Trợ cấp thương tật một lần đối với:

Ông (bà): .........................................................................................................................................

Sinh ngày .... tháng .... năm ……….. Nam/Nữ:..................

Nguyên quán: ..................................................................................................................................

Trú quán: .........................................................................................................................................

Cơ quan, đơn vị khi bị thương: ....................................................................................................

Bị thương ngày ... tháng ... năm ...

Giấy chứng nhận bị thương số: ………… ngày ..… tháng ….. năm ……. của         

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ………% (bằng chữ ………………………………..%)

Mức trợ cấp 1 lần bằng: …………… đồng x …………. tháng = …………………. đồng.

(Bằng chữ: …………………………………………………………………………. đồng)

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng ……….. (*) …………………………………………………….và ông (bà) ………………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú: (*) Ghi chức vụ phù hợp.