|
Mẫu TB5 (Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Cấp Giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ
Kính gửi: ………………………………………….. (1)
Họ và tên: ........................................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………… Nam/Nữ: ...............................................
Nguyên quán: ..................................................................................................................................
Trú quán:..........................................................................................................................................
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...
Cơ quan, đơn vị khi bị thương: ....................................................................................................
Bị thương ngày ... tháng ... năm ...
Nơi bị thương: ................................................................................................................................
Các vết thương thực thể: ...............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Sau khi bị thương được điều trị tại: .............................................................................................
Ra viện ngày ... tháng ... năm ...
Kèm theo các giấy tờ:……………………………………(2)....................................................
Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận bị thương và lập hồ sơ giải quyết chế độ./.
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường …………………….. Ông (bà) …………………… …………………. hiện cư trú tại ………………………………….. TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(1) Cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ.
(2) Giấy tờ chứng minh bị thương trong khi làm nhiệm vụ.