Mẫu TB5

(Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ

Kính gửi: ………………………………………….. (1)

Họ và tên: ........................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………… Nam/Nữ: ...............................................

Nguyên quán: ..................................................................................................................................

Trú quán:..........................................................................................................................................

Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...

Cơ quan, đơn vị khi bị thương: ....................................................................................................

Bị thương ngày ... tháng ... năm ...

Nơi bị thương: ................................................................................................................................

Các vết thương thực thể: ...............................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Sau khi bị thương được điều trị tại: .............................................................................................

Ra viện ngày ... tháng ... năm ...

Kèm theo các giấy tờ:……………………………………(2)....................................................

Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận bị thương và lập hồ sơ giải quyết chế độ./.

 

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường ……………………..

Ông (bà) …………………… ………………….

hiện cư trú tại …………………………………..

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI VIẾT ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ.

(2) Giấy tờ chứng minh bị thương trong khi làm nhiệm vụ.

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.