(Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
1. Phần khai về bản thân
Họ và tên: ......................................................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ: ..........................................................................
Nguyên quán: ................................................................................................................................................
Trú quán: .......................................................................................................................................................
2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng
|
Thời gian |
Đơn vị |
Cấp bậc, chức vụ |
Địa bàn hoạt động |
|
Từ tháng ... năm.... |
|
|
|
|
… |
|
|
|
3. Quá trình bị địch bắt tù, đày
|
|
Thời gian bị tù, đày |
Nơi bị tù, đày |
Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày |
|
Lần 1 |
Từ tháng ... năm ….. |
|
|
|
Lần 2 |
… |
|
|
|
… |
|
|
|
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………..... Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………….......... TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
