Mẫu TĐ3

(Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

1. Phần khai về người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

Họ và tên: .....................................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ...........................................................................................

Nguyên quán: ...............................................................................................................................................

Trú quán: ......................................................................................................................................................

Quá trình tham gia hoạt động cách mạng

Thời gian

Đơn vị

Cấp bậc, chức vụ

Địa bàn hoạt động

Từ tháng .... năm ….
đến tháng ... năm ….

 

 

 

….

 

 

 

Quá trình bị địch bắt tù, đày

 

Thời gian bị tù, đày

Nơi bị tù, đày

Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày

Lần 1

Từ tháng ... năm đến tháng ... năm ...

 

 

Lần 2

....

 

 

2. Phần khai của thân nhân

Họ và tên: ......................................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ..............................................................................

Nguyên quán: ................................................................................................................................................

Trú quán: .......................................................................................................................................................

Là ….(*)….. người hoạt động cách mạng bị địch bắt tù, đày:

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………

Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………...

TM. UBND
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

                          .... ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người bị bắt tù, đày: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú).

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.