CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI GHI CHÚ LY HÔN

Kính gửi: ⁽¹⁾.....................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:  ..............................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ......................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ......................................................................................................................

Quan hệ với người được ghi chú: ..............................................................................................

Đề nghị ghi vào sổ hộ tịch việc ................................ đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: …..............……………………………................. Giới tính:..……..

Ngày, tháng, năm, sinh: ..............................................................................................................

Quốc tịch:......................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾: .....................................................................................................................

Nơi cư trú hiện nay: .....................................................................................................................

Nơi cư trú trước khi xuất cảnh: ..................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Nơi đăng ký kết hôn trước đây: .................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Đã ................................ với ông/bà:

Họ, chữ đệm tên: ........................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾: .....................................................................................................................

Theo ⁽⁴⁾ ..........................................................................................................................................

số ................................................................do⁽⁵⁾ ...........................................................................
............................................................................................cấp ngày........... tháng ........ năm ...........

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Chú thích:

 ⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi chú hộ tịch.

(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Ghi rõ hình thức văn bản: Bản án/quyết định/ thỏa thuận/các hình thức khác.

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan nước ngoài đã giải quyết ly hôn/hủy kết hôn.