CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH

        Kính gửi: ⁽¹⁾...........................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ..............................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽²⁾.........................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽³⁾...................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: ..............................................................................................

Đề nghị ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: .........................................................................................................................

Giới tính:....................... Dân tộc: .................... ...........Quốc tịch: .............................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................ghi bằng chữ:..........................................

...........................................................................................................................................................

Nơi sinh: ..........................................................................................................................................

Quê quán: ........................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên cha: .................................................................................................................

Năm sinh: ...................... Dân tộc: ................... ...........Quốc tịch: .............................................

Nơi cư trú: ⁽³⁾ ...................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên mẹ: ..................................................................................................................

Năm sinh: ....................... Dân tộc: .................. ............Quốc tịch: ............................................

Nơi cư trú: ⁽³⁾ ...................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Đã được đăng ký khai sinh tại⁽⁴⁾ ...................................................................................................

Giấy khai sinh số⁽⁵⁾ ................................... cấp ngày............. /........ / ...................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh

Ví dụ: Ủy ban nhân dân quận 1, thành phố Hồ Chí Minh

 ⁽²⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký, ghi rõ số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

⁽³⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.         

⁽⁴⁾ Ghi rõ tên cơ quan, tên quốc gia nước ngoài đã đăng ký sự kiện hộ tịch.

            ⁽⁵⁾ Ghi số, ngày, tháng, năm cơ quan nước ngoài cấp Giấy khai sinh.