TRÍCH LỤC
                                                                …………………………….………⁽³⁾

Xác nhận

Họ, chữ đệm, tên:.......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................................

Giới tính:................Dân tộc:........................ Quốc tịch:...............................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽⁴⁾.....................................................................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................................

Đã đăng ký việc ⁽⁵⁾......................................................................................................................

Trong ⁽⁶⁾ ......................................................................................................................................

Số:………………................ ……….... ngày.................................................................................

Từ ⁽⁷⁾..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Nơi đăng ký: ⁽⁸⁾ ...........................................................................................................................

Số......................……….... ngày..................................................................................................

Ghi chú: ⁽⁹⁾  ..............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá

Thành phố Thanh Hoá

UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch, ghi chữ viết tắt loại việc đã giải quyết trong thực tế.

Ví dụ: 01/TLTĐHT-BS hoặc 02/TLCCHT-BS hoặc 05/TLXĐLDT-BS

⁽³⁾ Ghi theo loại việc thực tế giải quyết: thay đổi hộ tịch; cải chính hộ tịch; bổ sung hộ tịch; xác định lại dân tộc.

⁽⁴⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.

⁽⁵⁾ Ghi theo nội dung đã đăng ký: thay đổi họ/chữ đệm/tên; cải chính họ, chữ đệm, tên, năm sinh, quê quán …; bổ sung dân tộc, quốc tịch, năm sinh của người cha…; xác định lại dân tộc.

⁽⁶⁾ Ghi tên loại giấy tờ/sổ đăng ký hộ tịch có nội dung đã được thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, số, ngày tháng năm đăng ký.

⁽⁷⁾ Ghi nội dung đã đăng ký thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc

Ví dụ: Từ Nguyễn Văn A, sinh năm 1959 thành Nguyễn Văn An, sinh năm 1960

hoặc: Từ quê quán: Đức Thọ, Hà Tĩnh thành quê quán: Vinh, Nghệ An.

hoặc: từ dân tộc: Kinh thành dân tộc: Thái

 ⁽⁸⁾ Ghi tên cơ quan đã đăng ký, số đăng ký, ngày tháng năm đăng ký việc thay đổi/cải chính/bổ sung hộ tịch/xác định lại dân tộc.

⁽⁹⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.